Rak wątroby

Epidemiologia

Rak wątrobowokomórkowy stanowi 80–90% pierwotnych nowotworów wątroby. Zajmuje 5. miejsce pod względem częstości występowania na świecie i jest 3. przyczyną zgonów z powodu nowotworów. Liczba zachorowań stale wzrasta i wynosi około 750 000 rocznie, przy czym 80% zachorowań dotyczy krajów Azji i Afryki. Rocznie na świecie umiera na ten nowotwór około 700 000 chorych. W Polsce w 2016 r. odnotowano 1483 nowe zachorowania na raka wątroby, a 2022 osoby zmarły z jego przyczyny. Rak wątrobowokomórkowy może występować w każdym wieku — w Afryce i Azji dotyczy najczęściej osób między 20. a 40. rokiem życia, natomiast w krajach o małej zachorowalności zwykle występuje między 50. a 60. Rokiem życia. Chorobę najczęściej rozpoznaje się często przypadkowo, a w chwili rozpoznania nowotwór osiąga zwykle duże rozmiary (średnica > 10 cm).

Czynniki ryzyka

Znanych jest wiele czynników przyczyniających się do rozwoju raka wątroby.

Najważniejsze z nich to:

  • wirusy hepatotropowe, to znaczy atakujące pierwotnie komórki wątrobowe, m.in. wirus hepatitis B – HBV (zapalenie wątroby typu B) i wirus hepatitis C – HCV( zapalenie wątroby typu C),
  • toksyny, takie jak alkohol czy aflatoksyna – toksyna wytwarzana przez niektóre grzyby,
  • zaburzenia metaboliczne (otyłość, cukrzyca, stłuszczeniowa choroba wątroby).

Jednak głównym znanym czynnikiem ryzyka jest marskość wątroby, niezależnie od jej przyczyny. Niektóre z wymienionych powyżej czynników onkogennych są również czynnikami prowadzącymi do marskości. W takich przypadkach ryzyko powstania nowotworu jest większe.

Zakażenia HBV, HCV i alkohol, a także stłuszczeniowa choroba wątroby są najczęstszymi globalnie chorobami prowadzącymi do marskości i większość chorych z rakiem wątroby ma w wywiadach działanie któregoś z tych czynników.

Prewencja

Do najważniejszych działań zapobiegających rakowi wątrobowokomórkowemu  należą:

  1. a) w ramach prewencji czynnej:
  • szczepienie noworodków przeciw HBV,
  • szczepienie przeciw HBV dorosłych (nieszczepionych wcześniej) z grup ryzyka;
  1. b) w ramach prewencji biernej:
  • zapobieganie przenoszeniu zakażeń wirusami hepatotropowymi przez poprawę warunków sanitarno- higienicznych,
  • propagowanie zdrowego stylu życia, a w tym redukcja nadwagi, leczenie otyłości, zmniejszenie spożycia alkoholu,
  • leczenie/prawidłowe kontrolowanie cukrzycy,
  • leczenie chorych zakażonych wirusami hepatotropowymi (HBV, HCV) w celu eliminacji wirusów z ustroju i zahamowania progresji choroby wątroby do marskości.

Wprowadzone w wielu krajach pod koniec ubiegłego wieku obowiązkowe szczepienia przeciw zakażeniom HBV zmniejszają liczbę nowych zachorowań, ale utrzymująca się wysoka częstość raka wątroby związana z zakażeniem HBV jest wynikiem globalnego szczytu zachorowań, który rejestrowano w początkach drugiej połowy XX wieku.

Objawy raka wątroby

Wzrost raka wątrobowokomórkowego jest stosunkowo powolny. Przemiana od guzka regeneracyjnego w marskości przez guzek dysplastyczny do raka zajmuje wiele miesięcy, a powiększenie zmiany do średnicy około 2 cm trwa 4–12 miesięcy.

W początkowych okresach rozwoju objawy kliniczne mogą być takie same jak w marskości o podobnym zaawansowaniu bez współwystępowania nowotworu. Objawem nowotworu może być szybkie pogorszenie czynności wątroby z wystąpieniem żółtaczki, wodobrzusza lub encefalopatii.

Zaawansowany rak wątroby może powodować następujące objawy:

  • ogólne i postępujące wyniszczenie organizmu,
  • zaburzenia odżywiania; głównie utrata apetytu,
  • rozwój wodobrzusza (w jamie otrzewnej gromadzi się płyn, co widoczne jest w postaci obrzęku),
  • zaburzenia ze strony układu pokarmowego – ciągłe uczucie pełności, ból brzucha i nudności,
  • żółtaczka (zmiana zabarwienia skóry, błon śluzowych i białek oczu na żółtawe),
  • podwyższenie temperatury ciała.

Metody służące do rozpoznania raka wątroby:

  • badanie ultrasonograficzne wątroby,
  • biopsja aspiracyjna cienkoigłowa zmiany z badaniem cytologicznym (dla guzów małych 1–2 cm, o niejednoznacznym obrazie lub u chorych niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego),
  • badanie stężenia AFP (α-fetoproteiny),
  •  spiralna tomografia komputerowa,
  •  rezonans magnetyczny jamy brzusznej,
  • konieczne również mogą być badania angiograficzne, ultrasonografia metodą Dopplera, pozytonowa tomografia emisyjna (PET) lub ultrasonografia śródoperacyjna.

Leczenie

Podstawową metodą terapii i jedyną dającą szansę na trwałe wyleczenie jest leczenie operacyjne lub przeszczepienie wątroby. Po wycięciu części wątroby szanse na przeżycie 5 lat wynoszą 25%, zaś po przeszczepieniu wątroby aż 70–80%. Zdecydowanie większe szanse (przeżycie 5 lat po zabiegu u około 90% chorych) mają pacjenci z wczesnym rakiem wątroby, czyli ci, u których średnica guza nie przekracza 2 cm. Dlatego tak ważne jest stałe monitorowanie pacjentów z marskością wątroby, aby nie przeoczyć momentu, gdy zwykły guzek regeneracyjny staje się rakiem. Dlatego co pół roku powinno się wykonywać USG i oznaczać stężenie AFP.

Radykalne leczenie operacyjne polega na całkowitym wycięciu zmiany z 0,5–1 cm marginesem tkanek zdrowych, z wymogiem wykonania śródoperacyjnego USG oraz usunięcia węzłów chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Wśród metod operacyjnych wyróżniamy usunięcie prawego lub lewego płata wątroby (oba zabiegi mogą być poszerzone) oraz usunięcie poszczególnych segmentów wątroby.

Do przeszczepienia wątroby może być kwalifikowany chory, u którego nie można przeprowadzić zabiegu operacyjnego, nie ma przeciwwskazań internistycznych, a chory ma pojedynczy guz (do 5 cm) lub 2–3 guzy o średnicy do 3 cm każdy i nie ma cech naciekania naczyń ani przerzutów odległych.

Pozostali chorzy we wczesnym stopniu zaawansowania raka wątroby, ale z przeciwwskazaniami do przeszczepienia wątroby, mogą być leczeni metodami ablacyjnymi, które polegają na wstrzykiwaniu do guza absolutnego alkoholu i przez to uzyskanie zmniejszenia masy guza. Inną popularną techniką ablacyjną jest niszczenie raka wątroby energią pochodzącą z fal o długości zbliżonej do fal radiowych (RFA). Wyniki leczenia operacyjnego i ablacyjnego są dość dobre. Pięcioletnie przeżycie uzyskuje się u 40-70% chorych. Metody stosowane w bardziej zaawansowanych stopniach choroby mają znaczenie paliatywne.

Chemioterapia systemowa polega na podawaniu leków cytotoksycznych o działaniu ogólnoustrojowym (najczęściej dożylnie). Chemioterapeutyk działa na różne fazy wzrostu i rozwoju komórki. Niszczy ją i uniemożliwia jej podział na komórki potomne. Najczęściej stosuje się równocześnie kilka leków o różnych mechanizmach działania, aby zniszczyć wszystkie komórki nowotworu pozostające w różnych fazach rozwoju.

Po leczeniu

Chorzy prawidłowo zakwalifikowani do leczenia operacyjnego zazwyczaj nie mają niewydolności wątroby i jakość ich życia jest dobra.

Natomiast szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, u których wykonano przeszczepienie wątroby. U tych chorych nasilać się mogą (zarówno przed, jak i po operacji) problemy psychologiczne typowe dla zabiegów transplantacji narządów. Chorzy Ci wymagają wsparcia psychoterapeuty. Wskazane są również kontakty z tzw. grupami wsparcia.