Epidemiologia

 

Nowotwory złośliwe gruczołu krokowego stanowią: rak gruczołowy(adenocarcinoma), rak przejściowokomórkowy (carcinoma transitionale, ang. transitional cell carcinoma; TCC)  towarzyszący TCC pęcherza moczowego, rak drobnokomórkowy, rak z komórek neuroendokrynnych, mięsaki oraz chłoniaki. Gruczołowy rak gruczołu krokowego (RGK) występuje najczęściej. Rozpoznaje się go zwykle po 60. roku życia.

Wg  danych Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce w 2014 roku raka gruczołu krokowego wykryto u 12.343 mężczyzn. W 2010 roku było 9.273 nowych zachorowań, a w roku 2000 zachorowało 5049 mężczyzn.

W 2014 roku zarejestrowano 4440 zgonów z powodu raka gruczołu krokowego. Dla porównania : w 2010 roku zarejestrowano 3940 zgonów z powodu RGK , a w 2000 r. zmarło 3147 mężczyzn. Wykrywalność raka gruczołu krokowego wzrasta w ostatnich kilkunastu latach między innymi z powodu większej dostępności do badań diagnostycznych, a zwłaszcza oznaczania stężenia swoistego antygenu sterczowego (ang. prostate-specific antigen; PSA) w surowicy.

 

Etiologia

Czynnikami rozwoju raka gruczołu krokowego są:

  • Czynniki genetyczne: wystąpienie choroby u jednego krewnego I stopnia zwiększa ryzyko zachorowania dwukrotnie, wystąpienie raka u dwóch i więcej krewnych zwiększa to ryzyko nawet 10-krotnie. Raki o podłożu genetycznym ujawniają się wcześniej, często przed 55 rokiem życia. Dziedzicznego RGK rozpoznaje się jeśli nowotwór występuje u przynajmniej trzech krewnych pierwszej linii lub u przynajmniej dwóch w wieku poniżej 55 lat
  • Czynniki rasowe: najczęściej chorują osoby rasy czarnej, a najrzadziej przedstawiciele rasy żółtej.
  • Dieta z dużą ilością nasyconych tłuszczów, białka, cholesterolu, natomiast z niską ilością selenu, witaminy E i witaminy D sprzyja rozwojowi raka gruczołu krokowego. Działanie ochronne przypisuje się diecie z dużą zawartością warzyw i owoców, produktów zbożowych, NNKT (np. dieta śródziemnomorska).
  • Znaczenie w rozwoju raka prostaty może mieć prawdopodobnie wirus XMRV. Ekspresję jego białek wykazano w 23% raków prostaty u ludzi

Patomorfologia

Ponad 95% raków gruczołu krokowego stanowią gruczolakoraki. Zwykle powstają w strefie obwodowej stercza, szczególnie w jej części wierzchołkowej. Najczęściej są wieloogniskowe. Charakterystyczną cechą jest szerzenie się komórek nowotworowych wzdłuż przestrzeni okołonerwowych.

W wyniku dalszego rozwoju miejscowego może dojść do zajęcia pęcherzyków nasiennych, szyi oraz trójkąta pęcherza moczowego i ujść moczowodowych, co przyczynia się do powstania wodonercza i niewydolności nerek. Znacznemu zaawansowaniu miejscowemu na ogół towarzyszą przerzuty w węzłach chłonnych (w pierwszej kolejności węzły chłonne zasłonowe oraz węzły poniżej rozwidlenia naczyń biodrowych wspólnych) oraz przerzuty odległe (zwykle w kościach, rzadziej w płucach, mózgu lub wątrobie). Przerzuty w kościach mają z reguły charakter osteoblastyczny lub osteoblastyczno-osteolityczny i występują najczęściej w kręgosłupie, żebrach, kościach miednicy i czaszki oraz w nasadach kości długich.

Złośliwość raka gruczołu krokowego określa się według skali Gleasona (Gl.s., Gleason score). Jest ona sumą dwóch stopni złośliwości dominujących w badanym materiale tkankowym z biopsji, oznaczonych w zakresie 1–5, przy czym Gl.s. poniżej 6 odpowiada złośliwości małej, 6–7 umiarkowanej, a powyżej 7 – złośliwości dużej.

Ryzyko obecności raka gruczołu krokowego u mężczyzn z nieprawidłowym wynikiem DRE (digital rectal examination – badanie palcem przez odbytnicę) , u których stężenie PSA w surowicy nie przewyższa 4 ng/ml (wg EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2011 r.)

Stężenie PSA [ng/ml] Ryzyko obecności raka            gruczołu krokowego
0–0,5 6,6%
0,6–1,0 10,1%
1,1–2,0 17,0%
2,1–3,0 23,9%
3,1–4,0 26,9%

Diagnostyka

 

Objawy

 

Rak gruczołu krokowego przez wiele lat rak rozwija się najczęściej bezobjawowo. U niektórych chorych występują objawy i dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Niekiedy pierwszym objawem  uogólnionego procesu nowotworowego są bóle kostne w przebiegu przerzutów.

W miarę powiększania się objętości gruczołu krokowego, pojawiają się objawy sugerujące łagodny rozrost gruczołu krokowego, takie jak częstomocz, utrudnienia w oddawaniu moczu, słaby strumień moczu, nagłe uczucie parcia na mocz i konieczność pilnego jego oddania. U mężczyzn poniżej 55 roku życia rak może się rozwijać bez ewidentnych cech przerostu gruczołu, czyli praktycznie bezobjawowo.

Rak gruczołu krokowego daje przerzuty drogą:

  • naczyń krwionośnych — głównie do kości: kręgosłupa, mostka, żeber, miednicy, górnych części kości udowych; rzadziej daje przerzuty do narządów miąższowych (wątroba, płuco, mózg);
  • drogą naczyń chłonnych do otaczających węzłów chłonnych (zasłonowych biodrowych, a w późniejszym stadium zaawansowania — okołoaortalnych i pachwinowych).

 

 

Rozpoznanie

Pierwotnym miejscem rozwoju raka gruczołu krokowego jest najczęściej strefa obwodowa gruczołu krokowego. U części chorych raka prostaty można wykryć na podstawie badania palcem przez odbytnicę (łac. per rectum; PR). Jest ono zalecane wszystkim mężczyznom powyżej 50. roku życia.

PSA — swoisty antygen sterczowy. Poziom PSA w surowicy krwi, przekraczający 4 ng/l, może sugerować obecność raka . U młodszych mężczyzn, poniżej 65 roku życia wartości powyżej 2,5 ng/l powinny stanowić przyczynę dalszej diagnostyki.

Ultrasonografia przezodbytnicza (ang. transrectal ultrasound; TRUS) pozwala uwidocznić granice i strukturę wewnętrzną gruczołu krokowego. Za pomocą TRUS wykrywa się około 20% raków gruczołu krokowego .

 

Badanie per rectum (DRE) – badanie gruczołu krokowego palcem przez odbytnicę. Większość raków gruczołu krokowego znajduje się w strefie obwodowej gruczołu krokowego. Nowotwór można wykryć wykonując DRE, jeżeli jego objętość wynosi co najmniej 0,2 ml. Nieprawidłowy wynik badania DRE jest bezwzględnym wskazaniem do pobrania biopsji. U około 18% pacjentów rak gruczołu krokowego jest wykrywany na podstawie tylko nieprawidłowego wyniku DRE, niezależnie od poziomu PSA.

Rozpoznanie raka gruczołu krokowego określa się na podstawie biopsji przezodbytniczej stercza wykonanej pod kontrolą TRUS. Wskazania do biopsji obejmują:
– podwyższenie stężenia PSA w surowicy;
– podejrzenie RGK powzięte na podstawie DRE i/lub na podstawie TRUS.

Biopsja stercza

Pierwsza biopsja

Konieczność wykonania biopsji stercza powinna być określona na podstawie poziomu PSA i/lub nieprawidłowego badania palcem przez odbytnicę.

Biologiczny wiek pacjenta, potencjalne choroby towarzyszące i konsekwencje związane z leczeniem także powinny być brane pod uwagę.

Jednorazowo podwyższony poziom PSA nie powinien decydować o natychmiastowej biopsji. Poziom PSA powinien być zweryfikowany po kilku tygodniach tą samą metodą oznaczania w standardowych warunkach, tj. bez ejakulacji i bez manipulacji, takich jak cewnikowanie, cystoskopia, bez towarzyszącego zakażenia układu moczowego, w tym samym laboratorium, z zastosowaniem tych samych metod.

Wykonywanie biopsji pod kontrolą USG obecnie uważa się za standard.

Powtórna biopsja

Wskazaniami do wykonywania powtórnej biopsji stercza są:
– rosnący i/lub utrzymujący się podwyższony poziom PSA, nieprawidłowy wynik DRE;
– typowy rozrost zrazikowy (ASAP).

Optymalny moment wykonywania biopsji nie został określony. Zależy on od wyniku histopatologicznego pierwszej biopsji  i wysokiego prawdopodobieństwa istnienia  raka gruczołu krokowego (wysoki lub szybko wzrastający o PSA, nieprawidłowe DRE, dodatni wywiad rodzinny). Im później wykonuje się powtórną biopsję, tym większy jest odsetek wykrywanych nowotworów.

Ujemny wynik biopsji stercza nie wyklucza obecności raka.

Pozostałe artykuły